急性白血病
发布时间：
2024-06-28
急性白血病
急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，抑制正常造血。临床上以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官的浸润等为主要表现，以骨髓和外周血中出现大量原始和（或）早期幼稚细胞为特征。
【分类】
目前临床并行使用FAB分型（法、美、英白血病协作组，简称FAB）和WHO分型。FAB分型将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia,ALL,简称急淋）和急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphoblastic leukemia,ANLL,简称急非淋）或急性髓系白血病（acutemyelogenous leukemia,AML）。成人以AML多见，儿童以ALL多见。
1.急淋又分为3个亚型：L1型，原始和幼淋巴细胞以小细胞为主（直径≤12wm）；L型，
原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径>12wm）；L3型，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。
2.急非淋又分为8个亚型：急性髓细胞白血病微分化型（Mo）；急性粒细胞白血病未分化型（M1）；急性粒细胞白血病部分分化型（M2）；急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocyticleukemia,APL，M3）；急性粒-单核细胞白血病（M4）；急性单核细胞白血病（M5）；急性红白血病（M6）；急性巨核细胞白血病（M7）。
FAB分类法虽已被国际普遍采用，但存在一定的局限性，因此，在此基础上医学界又提出了MICM分型，即综合应用了形态学（morphology）、细胞化学、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）及分子生物学（molecular biology）检查。
【临床表现】
起病急缓不一，表现各异。急性起病者常表现为持续高热或严重出血，缓慢起病者则多表现为日趋明显的面色苍白、疲乏或轻度出血。部分病人因月经过多或拔牙后出血不止而就医被发现。
1.贫血常为首发症状，呈进行性加重，半数病人就诊时已为重度贫血。贫血的原因主要是由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。此外无效红细胞生成、溶血及出血也可导致贫血。
2.发热持续发热是急性白血病最常见的症状和就诊的主要原因之一，50%以上的病人以发热起病。大多数发热由继发感染所致，但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热。
（1）继发感染：是导致急性白血病病人死亡最常见的原因之一。主要表现为持续低热或高热，甚至超高热，可伴畏寒或寒战及出汗等。感染主要与下列因素有关：①正常粒细胞缺乏或功能缺陷；②化疗药物及激素的应用，促使机体的免疫功能进一步下降；③白血病细胞的浸润及化疗药物的应用，易造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损；④各种穿刺或插管留置时间长。感染可以发生于机体的任何部位，但以口腔黏膜、牙龈、咽峡最常见，其次是呼吸道及肛周皮肤等。局部表现为炎症、溃疡、坏死或脓肿形成，严重者可致败血症或脓毒血症。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和产气杆菌等；近年来革兰阳性球菌感染的发生率有所上升，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪链球菌等；随着长期化疗、激素和广谱抗生素的应用，可出现真菌感染。部分病人还会发生病毒（如带状疱疹）及原虫（如肺孢子）等的感染。
（2）肿瘤性发热：与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热原类物质的产生等有关。主要表现为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。
3.出血几乎所有的病人在整个病程中都有不同程度的出血。明显的出血倾向也是导致病人就医的主要原因之一。最主要原因为血小板减少，此外，血小板功能异常、凝血因子减少，以及白血病细胞的浸润和感染细菌毒素对血管的损伤等也有关系。出血可发生于全身任何部位，以皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，鼻出血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡。急性早幼粒细胞白血病易并发DIC而出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最明显的一种。
4.器官和组织浸润的表现
（1）肝、脾和淋巴结：急性白血病可有轻中度肝、脾肿大，但并非普遍存在。主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。约50%病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结），多见于急淋。
（2）骨骼和关节：骨骼、关节疼痛是白血病常见的症状，胸骨中下段局部压痛对白血病诊断有一定价值。急性粒细胞白血病病人由于骨膜受累，还可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒细胞肉瘤（绿色瘤），其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
（3）口腔和皮肤：可有牙龈增生、肿胀；皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等，多见于急非淋Mg和M5。
（4）中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia,CNSL）：多数化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL，成为白血病髓外复发的主要根源。CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M3和M2。轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、颈项强直、抽搐、昏迷等。
（5）睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润；睾丸白血病多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL髓外复发的根源。
（6）其他：白血病还可浸润其他组织器官，如肺、心、消化道、泌尿生殖系统等。
【实验室及其他检查】
1.血象白细胞多在（10～50）×10°/L，少部分低于4×10°/L或高于100×10/L，白细胞过高或过低者预后较差。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。病人常有不同程度的正细胞性贫血，可见红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的病人血小板低于60×10/L，晚期血小板往往极度减少。
2.骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据，对临床分型、指导治疗和疗效判断、预后估计等意义重大。多数病人的骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞、幼稚细胞为主。FAB分型将原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上作为急性自血病的诊断标准，WHO分型则将这一标准下降至20%，并提出原始细胞比例低于20%但伴有t（15；17）（8；21）或inv（16）/t（16；16）者亦应诊断为AML。此外，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。少教病人的骨踏呈增生低下。奥尔（Auer）小体仅见于急非淋，有独立诊断的意义。
3.细胞化学检查主要用于急性白血病分型诊断与鉴别诊断。常用方法有过氧化物酶染色、糖原染色、北生民性酕砬乃中性粒细胞碱性磷酸酶测定等。4.免疫学检查通过针对白血病细胞表达的特异性抗原的检测，分析细胞所属系列、分化程度和功能状态，以区分急淋与急非淋，以及其各自的亚型。
5.染色体和基因检查急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，并与疾病的发生发展、诊断、治疗及预后关系密切。如99%的M3有t（15；17)（q22；q12)，即15号染色体上的
这正是Ms发病及使用全反式维甲酸治疗有效的分子学基础。某些急性白血病有Nras癌基因点突变、活化，以及抑癌基因p53、Rb失活。
6.其他血清尿酸浓度增高，主要与大量细胞被破坏有关，尤其在化疗期间，甚至可形成尿酸结晶而影响肾功能。病人并发DIC时可出现凝血异常。血清和尿溶菌酶活性增高是M和M。
的特殊表现之一。CNSL病人脑脊液压力升高，脑脊液检查可见白细胞计数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片可找到白血病细胞。
【诊断要点】
主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛，肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外周血中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，一般可作出诊断。但需进一步做形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。
【治疗要点】
根据病人的MICM分型结果及临床特点进行预后危险分层，综合病人的经济能力与意愿，选择并设计最佳治疗方案。
1.对症支持治疗
（1）高白细胞血症的紧急处理：高白细胞血症（>100×10/L）不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。当循环血液中白细胞极度增高（>200×10儿）时还可发生白细胞淤滞症（leukostasis）,表现为呼吸困难、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、颅内出血及阴茎异常勃起等。一旦出现可使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗前短期预处理、碱化尿液等，并应有效预防大量白血病细胞溶解所诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。
（2）防治感染：是保证急性白血病病人争取有效化疗或骨髓移植，降低死亡率的关键措施之一。病人如出现发热，应及时查明感染部位，做细菌培养和药敏试验，使用有效抗生素。酌情使用细胞因子如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）可促进造血细胞增殖，可以减轻化疗所致粒细胞缺乏，缩短粒细胞恢复时间，提高病人对化疗的耐受性。
（3）改善贫血：严重贫血可吸氧，输注浓缩红细胞，维持Hb>80g/L。但出现白细胞淤滞症时则不宜立即输注红细胞，以免进一步加重血液黏稠度。
（4）防治出血：血小板低者可输单采血小板悬液，保持血小板>20×10/L。并发DIC时，则应做出相应处理。
（5）防治高尿酸性肾病（hyperuricemicnephropathy）：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致少尿甚至急性肾损伤。因此，应嘱病人多饮水或给予24小时持续静脉补液，以保证足够每小时尿量在150ml/m2以上；充分碱化尿液；口服别嘌醇。
（6）营养支持：白血病系严重消耗性疾病，尤其是化疗、放疗加重了消化道黏膜炎症及功能紊乱，病人易出现营养不良，严重者导致恶病质。应注意补充营养，监测及维特水、电解质平衡，给病人高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
2.抗白血病治疗
（1）诱导缓解治疗：是急性白血病治疗的第一阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解（complcteensgn，CR），即自血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对位≥15× 1/儿，血小板≥100×10?/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒I型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，M型原粒+早幼粒≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系正常；无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失。常用抗白血病药物见表6-8，急性白血病常用诱导联合化疗方案见表6-9。
表6-8常用抗白血病药物
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种类 |
药名 |
缩写 |
主要不良反应 |
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抗代谢药 |
甲氨蝶呤 |
ATX |
骨髓抑制，口腔及胃肠道黏膜损害，肝损害 |
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巯嘌呤 |
6-MP |
骨髓抑制，消化道反应，肝损害 |
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阿糖胞苷 |
Ara-C
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骨髓抑制，消化道反应，肝损害，巨幼变，高尿酸血症 |
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环胞苷 |
Cy |
与阿糖胞苷相似但较轻 |
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氟达拉滨 |
FLU |
骨髓抑制、神经毒性、自身免疫现象 |
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羟基脲 |
HU |
骨髓抑制，消化道反应 |
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烷化剂 |
环磷酰胺 |
CTX |
骨髓抑制，消化道反应，出血性膀胱炎 |
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苯丁酸氮芥 |
CLB |
骨髓抑制，免疫抑制 |
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白消安 |
BUS |
骨髓抑制，皮肤色素沉着，精液缺乏，停经 |
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植物类 |
长春新碱 |
VCR |
末梢神经炎，共济失调 |
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高三尖杉酯碱 |
HHT |
骨髓抑制，心脏损害，消化道反应，低血压 |
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依托泊苷 |
VP-16 |
骨髓抑制，消化道反应，脱发，过敏反应 |
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替尼泊苷 |
VM-26 |
骨髓抑制，消化道反应，肝损害 |
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蒽环类抗生素 |
柔红霉素 |
DNR |
骨髓抑制，心脏损害，消化道反应 |
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去甲氧柔红霉素 |
IDA |
同上 |
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阿霉素 |
ADM |
同上 |
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阿克拉霉素 |
ACLA |
骨髓抑制，心脏损害，消化道反应 |
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酶类 |
左旋门冬酰胺酶 |
L-ASP |
肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症 |
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激素类 |
泼尼松 |
P |
类库欣综合征，高血压，糖尿病 |
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细胞分化诱导剂
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维甲酸
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ATRA
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皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关节痛，肝损害 |
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三氧化二砷 |
ATO |
疲劳，肝脏转氨酶异常，可逆性高血糖 |
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酪酸氨酸激酶抑制剂
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伊马替尼
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IM
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骨髓抑制，消化道反应，肌痉挛，肌肉骨骼痛，水肿，头痛，头晕 |
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尼洛替尼 |
/ |
骨髓抑制，一过性血间接胆红素升高症和皮疹 |
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达沙替尼 |
/ |
体液猪留（包括胸腔积液），消化道反应，头痛，皮疹，呼吸困难，出血，疲劳，肌肉骨骼疼痛，感染，咳嗽，腹痛和发热 |
表6-9急性白血病常用诱导联合化疗方案
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类型 |
诱导联合化疗方案 |
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ALL |
DVLP方案：柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+地塞米松
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AML |
DA/IA（“标准”方案）：柔红霉素+阿糖胞苷或去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷 HA方案：高三尖杉酯碱+阿糖胞苷 HAD方案：高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+柔红霉素 HAA方案：高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+阿克拉霉素 DAE方案：柔红霉素+阿糖胞苷+依托泊苷 |
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M3 |
双诱导方案：维甲酸+三氧化二砷 维甲酸+三氧化二砷+蒽环类 |
（2）缓解后治疗：是CR后病人治疗的第二阶段，主要方法为化疗和造血干细胞移植（详见本章第八节中的“造血干细胞移植”）。由于急性白血病病人达到完全缓解后，体内尚有10~10”左右的白血病细胞，这些残留的白血病细胞称为微小残留病灶（minimalresdualdsease,MRD），是白血病复发的根源。必须进一步降低MRD，以防止复发、争取长期无病生存（disease free survival,DFS）,甚至治愈（DFS持续10年以上）。
1）ALL：目前化疗多数采用间歇重复原诱导方案，定期给予其他强化方案的治疗。强化治疗时化疗药物剂量宜大，不同种类的药物要交替轮换使用以避免药物毒性的蓄积，如高剂量甲氨蝶呤（HDMTX）、Ara-C、6-巯基嘌呤（6-MP）和L-ASP。对于ALL（除成熟B-ALL外），即使经过强烈诱导和巩固治疗，仍必须给予维持治疗。口服6-MP和MTX的同时间断给予VP方案的联合化疗，是目前普遍采用且有效的维持治疗方案。如未行异基因造血干细胞移植，ALL在缓解后的巩固维持治疗一般需持续2~3年，需定期检测MRD并根据ALL亚型决定巩固和维持治疗的强度和时间。另外，Ph*ALL在化疗时可以联用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs，如伊马替尼或达沙替尼）进行靶向治疗。
2）AML：年龄小于60岁的AML病人，临床依据相关染色体及分子学的检测结果对预后进行
危险度分组及选择相应的缓解后治疗方案。M3病人在获得分子学缓解后可采用化疗、维甲酸以及
砷剂等药物交替维持治疗2年。非M缓解后治疗方案主要包括大剂量Ara-C为基础的化疗，异体或自体造血干细胞移植。因年龄、并发症等原因无法采用上述治疗者，也可用常规剂量的不同化疗方案轮换巩固维持，但长期生存率低。
（3）CNSL的防治：ALL病人需要预防CNSL的发生。目前防治措施多采用早期强化全身治疗
和鞘内注射化疗药（如MTX、Ara-C、糖皮质激素）和（或）高剂量的全身化疗药（如HDMTX、
Ara-C)，CNSL发生时可进行颅脊椎照射。
（4）老年急性白血病的治疗：60岁以上的急性白血病病人常由骨髓增生异常综合征转化而来或继发于某些理化因素，合并症多，耐药、并发重要脏器功能不全、不良核型者较多见，更应强调个体化治疗。多数病人化疗需减量用药，以降低治疗相关死亡率，少数体质好又有较好支持条件的老年病人，可采用中年病人的化疗方案进行治疗。
【护理评估】
1.病史①评估病人的起病急缓、首发表现、特点及目前的主要症状和体征。②评估病人既往相关的辅助检查、用药和其他治疗情况，特别是血象及骨髓象的检查结果、治疗用药和化疗方案等。③评估病人的职业、生活工作环境、家族史等。④目前病人的一般状况：主要评估病人的日常休息、活动量及活动耐受能力、饮食和睡眠等情况。⑤心理-社会状况：评估时应注意病人对自己所患疾病的了解程度及其心理承受能力，以往的住院经验，所获得的心理支持；家庭成员及亲友对疾病的认识，对病人的态度；家庭应对能力，以及家庭经济情况，有无医疗保障等。
2.身体评估
（1）一般状况：观察病人的生命体征，有无发热；评估病人的意识状态，若有头痛、呕吐伴意识改变多为颅内出血或CNSL表现；评估病人的营养状况。
（2）皮肤、黏膜：评估有无贫血、出血、感染及皮肤黏膜浸润的体征。如口唇、甲床是否苍白；皮肤有无出血点、瘀点、紫癜或瘀斑，有无粒细胞肉瘤、蓝灰色斑丘疹、皮下结节、多形红班、结节性红斑等；有无口腔溃疡、牙龈增生肿胀、咽部充血、扁桃体肿大、肛周脓肿等。
（3）肝、脾、淋巴结：肝、脾触诊应注意肝脾大小、质地、表面是否光滑、有无触压痛。浅表淋巴结大小、部位、数量、有无触压痛等。如急淋病人可有轻、中度肝、脾大，表面光滑，可有轻度触痛；淋巴结轻、中度肿大，无压痛。
（4）其他：胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有无压痛。心肺有无异常。睾丸有无疼痛性肿大。
3.实验室及其他检查外周血中白细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血小板计数是否正常，白细胞分类有无大量幼稚细胞。骨髓象是否增生活跃，原始和幼稚细胞所占的比例等。了解生化检查及肝肾功能的变化。
【常用护理诊断/问题】
1.有受伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。
2.有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。
3.潜在并发症：化疗药物的不良反应。
4.悲伤与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。
5.活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。
【目标】
1.病人能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减少或避免出血。
2.能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。
3.能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对。
4.能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。
5.能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。
【护理措施及依据】
1.有受伤的角险：出血护理措施见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。
2.有感染的危险
(1）保护性隔离(protective isolation)：对于粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值≤05× 10/L)的病人，应采取保护性隔离，条件允许宜住无菌层流病房（aninarflow sterleward）或消毒隔离病房。尽量减少探视以避免交又感染。加强口腔、皮肤，肛门及外阴的清洁卫生。若病人出现感染征象，应协助医生做好血液、咽部、尿液、粪便或伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验，并遵医
嘱应用抗生素。
（2）其他护理措施：见本章第三节中“再生障碍性贫血”。
3.潜在并发症：化疗药物的不良反应
（1）化学性静脉炎及组织坏死的防护：化学性静脉炎（chemical phlebitis）是由于长期大剂量输入化疗性药物或反复静脉穿刺等机械、物理、化学等因素造成的静脉血管壁纤维组织增生、内皮细胞破坏、血管壁不同程度的炎性改变，可分为0～4级。药物的pH、渗透压及药液本身理化特性等因素影响静脉炎的发生。腐蚀性药物尤其是发疱性化疗药物外渗后可引起局部组织坏死。化学性静脉炎及组织坏死的防护措施如下：
化疗药物分类
⊙知识链接
根据化疗药物外渗对皮下组织损伤的程度，化疗药物可分为三类：①发疤性化疗药物：一旦渗到血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、氮芥、长春新碱、长春碱、长春地辛、诺维苯、胺苯丫啶、美登素等；②刺激性化疗药物：可引起轻度组织炎症和疼痛，一般不会导致皮下及组织坏死，如环磷酰胺、氟尿嘧啶、博来霉素、替尼泊苷注射液、依托泊苷、喜树碱、卡铂、顺铂等；③非刺激性化疗药物：对皮肤及组织无明显的刺激，如阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、甲氨蝶呤（MTX）等。
1）化疗时应注意：①合理使用静脉：首选中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静脉输液港。如果应用外周浅表静脉，尽量选择粗直的静脉。②输入刺激性药物前后，要用生理盐水冲管，以减轻药物对局部血管的刺激。③输入刺激性药物前，一定要证实针头在血管内（液体低置看回血）。④联合化疗时，先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性发疱性药物。
2）发疱性化疗药物外渗的紧急处理：①停止：立即停止药物注入；②回抽：不要拔针，尽量回抽渗入皮下的药液；③评估：评估并记录外渗的穿刺部位、面积，外渗药液的量，皮肤的颜色、温度，疼痛的性质；④解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂（常用解毒剂有：硫代硫酸钠用于氮芥、丝裂霉素、放线菌素D等；8.4%碳酸氢钠用于蒽环类；透明质酸用于植物碱
类等）；⑤封闭：利多卡因局部封闭，由疼痛或肿胀区域多点注射，封闭范围要大于渗漏区，环形封闭，48小时内间断局部封闭注射2~3次；⑥涂抹：可用50%硫酸镁、中药“六合丹”、多磺酸黏多糖乳膏（喜疗妥）或赛肤润液体敷料等直接涂在患处并用棉签以旋转方式向周围涂抹，范围大于肿胀部位，每2小时涂1次；⑦冷敷与热敷：局部24小时冰袋间断冷敷，但植物碱类化疗药除外，例如长春新碱、长春碱、依托泊苷（足叶乙苷）等化疗药不宜冰敷，宜局部间断热敷24小时；⑧抬高：药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。
3）静脉炎的处理：发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，尽量避免患侧卧位。
使用多磺酸黏多糖乳膏等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动，或红外线仪理疗以保讲血液循环。
（2）骨髓抑制的防护：骨髓抑制是多种化疗药物共有的不良反应，主要表现为全血细胞的减少。对于急性白血病的治疗具有双重效应：首先是有助于彻底杀灭白血病细胞，但严重的骨髓抑制又可增加病人重症贫血、感染和出血的风险而危及生命。多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第7~14天，恢复时间多为之后的5~10天，但存在个体差异。因此，化疗期间要遵医嘱定期复查血象，初期为每周2次，若出现骨髓抑制者还需根据病情随时进行或增加检查的次数；每次疗程结束后还要复查骨髓象，以了解化疗效果和有无骨监抑制及其严重程度。此外，化疗期间病人应避免应用其他抑制骨髓的药物。一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药。
（3）胃肠道反应的防护：化疗相关的胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、纳差等，其出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异。病人一股在第1次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻；症状多出现在用药后的1~3小时，持续数小时到4小时不等，体弱者症状出现较早且较重。故化疗期间应注意：
1）良好的休息与进餐环境：为病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息与进餐环境，避免不良刺激。
2）选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应：建议病人选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免在治疗前后2小时内进食；当病人出现恶心、呕吐时，应暂缓或停止讲食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时，遵医嘱在治疗前1~2小时给予止吐药物，如5羟色胺抑制剂格拉司琼、托烷司琼等，并根据药物作用的半衰期，每6～8小时重复给药1次，维持24小时的有效血药浓度，以达减轻胃肠道反应的最好效果。
3）饮食指导：给予高热量、富含蛋白质与维生素、适量纤维素、清淡、易消化饮食，以半流质为主，少量多餐。避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物，并尽可能满足病人的饮食习惯或对食物的要求，以增加食欲。进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。
4）其他：如减慢化疗药物的滴速。若胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早遵医嘱给予静脉补充营养。
（4）口腔溃疡的护理：白血病细胞易浸润口腔黏膜，若应用甲氨蝶呤化疗病人更易出现口腔溃疡，应加强口腔护理，主要目的是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。指导病人正确含漱漱口液及掌握局部溃疡用药的方法。
1）漱口液的选择与含漱方法：一般情况下可选用生理盐水、复方硼砂含漱液（朵贝液）等交替漱口；若疑为厌氧菌感染可选用1%～3%过氧化氢溶液；真菌感染可选用1%~4%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液（制霉菌素片剂250万单位研磨至细粉加入无菌蒸馏水250ml1）、1:2000的氯己定溶液。每次含漱时间为15~20分钟，至少每天3次，溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入
2%利多卡因止痛。
2）促进溃疡面愈合的用药：碘甘油10ml加蒙脱石散剂（思密达）1包与地塞米松5mg，调配成糊状；此外尚可选用溃疡贴膜、外用重组人表皮生长因子行生物（金因肽）、锡类散、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染者可选用制霉菌素甘油。用药方法；三餐后及睡前用漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后2~3小时方可进食或饮水。此外，四氢叶酸钙（口服与含漱）对大剂量甲氨蝶呤化疗引起的口腔溃疡效果显著。
（5）心脏毒性的预防与护理：柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前、后应监测病人心率、心律及血压；用药时缓慢静滴，<40滴/分；注意观察病人面色和心率。一旦出现胸闷、心悸、心动过速或心动过缓等表现，应立即报告医生并配合处理。
（6）肝功能损害的预防与护理：巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应注意观察病人有无黄疸，并定期监测肝功能。
（7）尿酸性肾病的预防与护理：见本节中“慢性粒细胞白血病”的护理。
（8）鞘内注射化疗药物的护理：协助病人采取头低抱膝侧卧位，协助医生做好穿刺点的定位和局部消毒与麻醉；推注药物速度宜慢；拔针后局部予消毒纱布覆盖、固定，嘱病人去枕平卧4～6小时，注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎（chemicalmeningtis）及其他神经系统的损害症状。
（9）脱发的护理
1）化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及化疗可能导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备，坦然面对。
2）出现脱发后的心理护理：①评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达内心的感受如失落、挫折、愤怒。②指导病人使用假发或戴帽子，以降低病人身体意象障碍。③协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向回馈。④鼓励亲友共同支持病人。⑤介绍有类似经验的病人共同分享经验。⑥鼓励病人参与正常的社交活动。
（10）其他不良反应的预防与护理：长春新碱可引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。左旋门冬酰胺酶可引起过敏反应，用药前应皮试。急性早幼粒细胞白血病应用维甲酸治疗可引起维甲酸综合征等，治疗期间要密切观察病情，以便及时发现、有效处理。
维甲酸综合征
知识拓展
维甲酸综合征（retinoic acid syndrome,RAS),又称分化综合征,是采用维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病过程中最严重的不良反应，好发于治疗前后白细胞总数较高或明显增高的病人。机制未明，可能与维甲酸诱导大量白血病细胞分化或细胞因子的大量释放和黏附分子表达增加有关。多于首次治疗后2～21天发病，中位发病时间为7天。主要临床表现有发热、体重增加、身体下垂部位皮肤水肿、间质性肺炎、胸腔积液、呼吸窘迫、肾功能损害，偶见低血压、心包积液或心衰，严重时需辅助机械通气。主要死因是弥漫性肺间质性炎症引起的呼吸衰竭。处理措施：①及时应用大剂量糖皮质激素：地塞米松10mg静注，每天2次，连用3天；②暂时停服维甲酸，症状消失后可继续使用，一般不会再出现RAS；③对症或辅助治疗：吸氧、利尿、白细胞单采清除和联合化疗等。
4．悲伤
（1）评估病人的心理反应：白血病病人的心理反应过程与其他类型的恶性肿瘤病人大致相同，常经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。病人的心理反应程度随年龄、文化背景等不同而有较大差异。未确诊的病人主要表现为由怀疑而引起的焦虑；一旦确诊白血病，多数病人会产生强烈的恐惧、忧伤、悲观、失望等负性情绪，甚至企图轻生。随着治疗的进展，病情好转，尤其是急性白血病缓解时，病人恐惧感会逐渐消失，此时可较坦然地正视自己的疾病。当白血病复发时，病人的恐惧感会再度出现，表现为神情紧张、抑郁、易激惹，常感孤独、绝望等。护士应了解白血病病人不同时期的心理反应，并进行针对性的护理。
（2）心理支持：①护士应耐心倾听病人诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达内心的悲伤情感。
②向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境的失衡，并引起食欲下降、失眠、免疫功能低下，反过来加重病情，从而帮助病人认识到不良的心理状态对身体的康复不利。③向病人介绍已缓解的典型病例，或请一些长期生存的病人进行现身说法。④组织病友之间进行养病经验的交流。
（3）建立良好生活方式：帮助病人建立良好生活方式，化疗间歌期坚持每天适当活动、散步、打太极拳，饮食起居规律，保证充足的休息、睡眠和营养，根据体力做些有益的事情，使病人感受到生命的价值，提高生存的信心。
（4）社会支持：当病人确诊后，家属首先要能承受住这一打击，努力控制自己的情结，同时关心、帮助病人，使病人感受到家人的爱与支持；护士尽力帮助病人寻求社会资源，建立社会支持网，增强战胜病魔的信心。
5.活动无耐力护理措施见本章第三节“贫血”的护理。
【评价】
1.病人能描述引起或加重出血的危险因素，积极采取预防措施，减少或避免了出血。
2.能说出预防感染的重要性，积极配合治疗与护理，未发生感染。
3.能列举化疗的不良反应，积极采取应对措施，主动配合治疗。
4.能正确对待疾病，悲观情绪减轻并渐消除。
5.能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食。
【其他护理诊断/问题】
1.体温过高与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。
2.口腔黏膜受损与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关。
3.营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关。
4.疼痛：骨骼关节疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。
【健康指导】
1.疾病预防指导避免接触对造血系统有损害的各种理化因素，如电离辐射，亚硝胺类物质，染发剂、油漆等含苯物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等药物。如应用某些细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、丙卡巴肼、依托泊苷等，应定期检查血象及骨髓象。
2.疾病知识指导指导病人饮食宜富含高蛋白、高热量、高维生素，清淡、易消化少渣软食，避免辛辣刺激，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多食蔬菜、水果，以保持大便通畅。保证充足的休息和睡眠，适当加强健身活动，如散步、打太极拳、练剑等，以提高机体的抵抗力。避免损伤皮肤，沐浴时水温以37～40℃为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮肤出血。
3.用药指导向病人说明急性白血病缓解后仍应坚持定期巩固强化治疗，以延长疾病的缓解期和生存期。
4.预防感染和出血指导注意保暖，避免受凉；讲究个人卫生，少去人群拥挤的地方；经常检查口腔、咽部有无感染，学会自测体温。勿用牙签剔牙，刷牙用软毛刷；勿用手挖鼻孔，天气干燥可涂金露素眼有或用薄荷油滴鼻；避免创伤。定期门诊复查血象，一旦出现新发出血、发热及骨、关节疼痛应及时就医。
5.心理指导 向病人及其家属说明白血病是造血系统肿瘤性疾病，虽然准治，但近年来白血病治疗已取得较大进展，疗效明显提高，应树立信心。家属应为病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。化疗间歇期，病人可做力所能及的家务，以增强自信心。
【预后】
急淋年龄在1~9岁且白细胞<50×10°/L的病人预后最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗，50%~70%的病人能够长期存活至治愈。女性急淋的预后好于男性。年龄较大与白细胞计数较高的急性白血病病人，预后不良。急非淋亚型M3若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。
关键词：
