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为进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，根据《医疗质量管理办法》、国家卫生健康委办公厅关于印发《2024年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医政函〔2024〕40号）、《湖南省卫生健康委医政处关于开展2024年国家及省级医疗质量安全改进目标的通知》（湘卫医政处便函〔2024〕17号），结合医院实际，制定本方案，请遵照执行。

一、指导思想

《医疗质量管理办法》实施以来，医疗质量安全管理组织体系、指标体系、规范体系不断完善，医疗质量安全信息化监测工作机制日益健全，医疗质量安全基本情况逐步清晰，根据医疗质量安全关键领域和薄弱环节制定年度医疗质量安全改进目标实施方案，并以此为切入点开展医疗质量安全系统改进工作，对引导医疗质量安全管理工作方向、激发医院内生动力、广泛凝聚医务人员力量、提升医疗质量安全管理科学化和精细化水平。

组织机构

成立领导小组：

一、组成人员

组长：吴志平

副组长：黎荣虎安如俊龙治国

办公室主任：李志龙段香萍

委员：（排名不分先后）

匡亚华何承彪李自强范澍马楠曾凯生申丽辉梁剑平

毛坤华邹向华梁晨曾光罗慧刘晓艳朱寒辉鲁玲

罗芳李强李衡喻雅也江斌胡慧农周伟陈升才聂琳严娟崔勇皮乐祥刘晓磊黄芳黄银萍张帅解露珊范欣李丽

二、职责：全面统筹医疗质量安全目标持续改进工作，内容包括2024年国家医疗质量安全改进目标和2024 年各专业质控工作改进目标；协调各部门按照工作流程有序推进工作；督导各目标落实整改情况。

（二）成立各目标工作小组

1、急性脑梗死再灌注治疗工作小组

（1）工作目标：提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。

（2）定义：急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病 6 小时内的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。

（3）工作小组：

组长：李志龙

成员：鲁玲李自强何承彪罗慧崔勇皮乐祥

刘晓磊曾光严娟段香萍万莉杨林娟及各相关科室护士长

下设办公室：神经医学中心

职责：与院前急救系统建立高效连接，快速转运，提升救治效率，同时在已有急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。建立急性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急救圈”内转诊。急性脑梗死再灌注治疗持续监测平台及评价反馈机制，能够按季度进行本机构数据分析、反馈并持续改进，建立激励约束机制。

2、成立肿瘤治疗前临床TNM分期评估工作小组

（1）工作目标：提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM 分期评估的比例，进而提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。

（2）定义：肿瘤治疗前临床TNM分期，是国际上最为通

用的肿瘤分期，T指原发肿瘤、N指淋巴结、M指远处转移，可以全面科学评估肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。

（3）工作小组：

组长：黎荣虎

副组长：李强

成员：李自强范澍马楠曾凯生申丽辉梁剑平

毛坤华邹向华梁晨李衡胡慧农陈升才聂琳崔勇刘晓磊

下设办公室：肿瘤科

职责：根据每个专科肿瘤特点制定肿瘤疾病诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。建立肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序；制定肿瘤MDT工作制度和标准化操作流程，对全院肿瘤MDT进行监测、管理、评估和反馈。每季度、分科室进行数据统计分析、反馈并持续改进。

3、静脉血栓栓塞症规范防治工作小组

（1）工作目标：强化质控，提高 VTE 规范预防率，实现 VTE 的早期干预，可以有效降低 VTE 的发生率及致死率。

（2）定义：VTE规范预防，是指患者住院期间和出院后接受VTE风险与出血风险评估，并根据评估情况按照有关临床指南规范给予规范预防措施，包括基础预防、药物预防、机械预防等。

（3）工作小组：

组长：李志龙

副组长: 梁晨

成员：曾凯生李强李自强何承彪鲁玲喻雅也

罗芳周伟严娟崔勇皮乐祥刘晓磊段香萍及各相关科室护士长

下设办公室：介入血管科

职责：制定科学的 VTE 防治管理路径，开展规范的 VTE 风险评估和预防。建立 VTE 相关会诊转诊机制和应急预案，实现重症 VTE 患者的救治与管理。开展 VTE 防治技术指导、教学培训和相关交流，提高 VTE 认知水平及规范化防治能力。借助信息化手段加强 VTE 预防提醒、质控指标的数据采集、监测、分析、评价反馈并持续改进，并纳入绩效管理，建立激励约束机制。

4、成立感染性休克集束化治疗工作小组

（1）工作目标：提高感染性休克患者 3 小时和 6 小时集束化治疗完成率。

（2）定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率是指入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

（3）工作小组：

组长：匡亚华

副组长：何承彪李衡罗慧

成员：董强洪振桃肖玉彬肖亚运杨鹏波

骆黄鑫贺梦云皮乐祥严娟张帅

下设办公室：重症医学科

职责：所有感染性休克患者必须收治ICU,定期在ICU开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗；建立感染性休克集束化治疗的多部门联合监测及评价机制；按季度、分科室进行数据分析、反馈并持续改进。

5、成立住院患者静脉输液规范使用工作小组

（1）工作目标：提高住院患者静脉输液规范使用率。重点关注住院患者静脉输液使用率、每床日静脉输液使用频次、液体总量（毫升）和药品品种数量等指标，采取综合措施予以干预，以维护医疗安全和患者权益。

（2）定义：静脉输液是指将各种药物通过静脉注入血液循环的治疗方法。

（3）工作小组：

组长：黎荣虎

副组长：严娟段香萍

成员：何承彪李自强范澍马楠曾凯生申丽辉梁剑平毛坤华邹向华梁晨曾光罗慧刘晓艳朱寒辉鲁玲罗芳李强李衡喻雅也江斌胡慧农周伟陈升才范欣各临床科室护士长

下设办公室：药剂科

职责：优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应；完善医院无需静脉输液治疗的病种清单；制定静脉输液治疗药物不良反应发生的监测和预警机制；信息化采集静脉输液治疗药物使用数量和强度等数据，并向临床及时反馈预警信息；定期进行相关培训与再教育；建立静脉输液治疗的监测及评价机制；每季度进行数据统计分析、反馈并持续改进。

6、成立医疗质量安全不良事件报告工作小组

（1）工作目标：提高医疗质量安全不良事件的识别和报告率，提升医疗质量安全水平。

（2）定义：医疗质量安全不良事件指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。

（3）工作小组：

组长：吴志平

副组长：黎荣虎安如俊龙治国

成员：匡亚华李志龙何承彪李自强范澍马楠曾凯生申丽辉梁剑平毛坤华邹向华梁晨曾光罗慧刘晓艳朱寒辉鲁玲罗芳李强李衡喻雅也江斌胡慧农周伟陈升才聂琳严娟崔勇皮乐祥刘晓磊黄芳黄银萍张帅段香萍解露珊范欣李丽王卫罗忠爱各临床科室护士长

下设办公室：医务部、护理部、安全办

职责：制定医疗质量安全不良事件管理的相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分级、分类管理；培训医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力；引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非惩罚性文化氛围。建立及完善医院医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制；每季度进行数据统计分析、反馈并持续改进，建立激励约束机制。

7、成立四级手术术前多学科讨论工作小组

（1）工作目标：降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。四级手术进行多学科讨论有助于汇聚各专业的技术力量，综合评估患者的风险/获益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。

（2）定义：四级手术术前多学科讨论：是由多学科（三个专业以上）专家以共同讨论的方式为四级手术患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的过程。

（3）工作小组：

组长：黎荣虎

副组长：李志龙

成员：匡亚华何承彪李自强范澍马楠曾凯生申丽辉梁剑平毛坤华邹向华梁晨曾光罗慧刘晓艳朱寒辉鲁玲罗芳李强李衡喻雅也江斌胡慧农周伟陈升才聂琳严娟崔勇皮乐祥刘晓磊段香萍相关专家

下设办公室：医务部

职责：制订四级手术术前多学科讨论制度及工作机制；建立四级手术术前多学科讨论完成的监测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈并持续改进。

8.成立关键诊疗行为相关记录工作小组

工作目标：提高本院关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性，有助于规范诊疗流程，保障诊疗各个环节落实，为还原医疗过程、改进医疗质量安全奠定良好的基础。
定义：关键诊疗行为相关记录完整是指在接受治疗的出院患者病历中，对该诊疗行为相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容符合《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等文件要求。
工作小组：

组长：黎荣虎

副组长：黄银萍

成员：匡亚华李志龙何承彪李自强范澍马楠曾凯生申丽辉梁剑平毛坤华邹向华梁晨曾光罗慧刘晓艳朱寒辉鲁玲罗芳李强李衡喻雅也江斌胡慧农周伟陈升才聂琳严娟崔勇皮乐祥刘晓磊黄芳段香萍

下设办公室：质控科

职责：完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，压实院科两级的管理责任，规范医疗行为，保障医疗质量和患者安全。将《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》等要求落到实处。强化临床医生基本功训练，提高临床工作能力，确保相关记录的完整性与一致性，不断提升病历内涵质量。完善制度化、常态化监测及评价机制、每季度进行病历内涵质量分析、反馈并持续改进，建立激励约束机制。

9、成立降低非计划重返手术室再手术工作小组

（1）工作目标：降低非计划重返手术室再手术率。

（2）定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行计划外再次手术，可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；非医源性因素即由于患者病情发展而进行的再次手术。

（3）工作小组：

组长：黎荣虎

副组长：李志龙

成员：匡亚华何承彪李自强范澍马楠曾凯生申丽辉梁剑平毛坤华邹向华梁晨曾光罗慧江斌胡慧农崔勇皮乐祥刘晓磊黄芳黄银萍段香萍胡倩

下设办公室：医务部

职责：加强手术管理，保障手术分级管理、医师授权管理、术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理制度落实到位。建立非计划重返手术室再手术多部门联合监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈并持续改进，纳入绩效管理，建立激励约束机制。

10、成立降低阴道分娩并发症工作小组

（1）工作目标：减少阴道分娩并发症，特别是发生率高，对孕产妇生命安全威胁最大的产后出血的发生，提升医疗质量，保障产妇和新生儿安全。

（2）工作小组：

组长：黎荣虎

副组长：李新国申丽辉

成员：刘晓艳范澍梁晨曾光崔勇李晓阳姜雄飞张红英刘志英王瑞婷马璇李云欧阳琳王佳胡倩唐静李永红

下设办公室：妇产科

职责：完善产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度和实施方案。实施目标与措施；定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育；指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查；完善产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制；指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。运用质量管理工具，针对分娩安全管理及并发症预防，形成“摸清现状-分析原因-明确重点-提出措施-督导实施-评估效果-持续改进”的工作机制，并持续优化。

三、实施步骤

（一）规范培训阶段：2024年3月-2024年6月

根据国家卫生健康委关于《2024年国家医疗质量安全改进目标说明》文件要求，各工作小组根据指南规范，制定相关制度、工作流程，对目前存在的薄弱环节采取多种形式开展培训、交流和宣贯，全面提高医务人员医疗质量安全管理意识，推动落实相关行动策略和举措。（责任科室：医务部）

（二）各目标落实阶段：2024年6月-2024年12月

1、相关部门及科室有效沟通，密切合作，打破学科壁垒，形成可实施的多学科多部门合作制度和流程。改变管理模式，创新应用信息技术手段，从过去的现场质控、手工记录转变为日常监测预警与管理。（责任科室：医务部、护理部、信息病案统计科，第一为牵头科室）

2、全面调查，对各目标制定标准与规范的落实情况进行定期指导和监测，恰当运用质控工具，查找和分析存在的问题与关键原因，及时调整措施和策略，实施持续改进与效果追踪。（责任科室：医务部、护理部、各临床科室，第一为牵头科室）

3、围绕各医疗质量安全改进目标，各目标工作小组每季度召开数据分析工作例会，分析存在问题并持续改进。（责任科室：各工作小组下设办公室）

（三）经验推广阶段：2024年11月-2024年12月

挖掘改进亮点，搭建交流和展示平台，加强宣传报道，推广可复制经验。

四、组织保障

（一）明确重点、确立目标。

明确的目标能够强化相关人员责任感，各工作小组需调动相关人员积极性，凝聚人心、形成合力，推动工作快速有序发展。