城镇职工医保普通门诊就医须知
发布时间：
2024-06-28
湖南省城镇职工医保普通门诊就医须知
一、享受门诊统筹待遇人员：职工参保人员（含灵活就业人员）
二、医保待遇及支付标准：医保政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。在职职工最高支付限额为1500元，退休职工最高支付限额为2000元。
报销费用=（门诊总医疗费用-全自费项目-乙类项目政策自付费用-起付标准）x60%。
- 参保职工本人就医，挂专科号就诊，医生开具检查、药品，符合医保政策的医疗费用，诊间医生选择门诊统筹“是”选项，个账支付选择“使用个账”选项，患者凭电子医保凭证在诊间可直接医保结算，并用手机缴纳自付部分；如需扫描身份证、医保卡，请到门诊收费窗口进行医保记账报销并支付个人自付部分费用，需刷医保个人账户，请告知工作人员确认。
外省参保患者、意外伤害或需要进行医保刷脸的就诊者请到医保窗口进行业务办理。
四、门诊统筹不予支付的情形及注意事项：
(一)1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三方（人）负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；7.非医保定点医药机构发生的医药费用；8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；11.国家和我省规定不予支付的其他情形。
（二）特殊病种门诊、生育产前检查、节育门诊（人流、上环等）、口腔单病种等已报销的医疗费用不能通过门诊统筹再次报销。
（三）“无第三方责任的意外伤害”需填写《外伤无第三方责任承诺书》交医保窗口。
已办理医保门诊报销跨月一律不办理退费，退费必须在就诊当月完成。
长沙泰和医院
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