血友病
发布时间：
2024-06-28
血友病
血友病（hemophilia）是一组遗传性凝血因子缺乏而引起的出血性疾病。主要包括血友病A和血友病B,其中血友病A是临床最常见的遗传性出血性疾病，占血友病的85%。血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻微外伤后出血不止、血肿形成、关节腔出血为临床特征。血友病发病率约为（5~10）/10万。
【病因与遗传规律】
血友病A和B均为典型的性染色体（X染色体）连锁隐性遗传性疾病。其遗传规律见图6-4。
血友病A又称FⅧ缺乏症，血友病B又称遗传性FⅨ缺乏症。FⅧ的基因位点在X染色体长臂末端（Xq28），FIX的基因位点在X染色体长臂末端（Xq26-q）。当遗传或突变而出现缺陷时，机体不能合成足量的FⅧ或FX，造成内源性途径凝血障碍及出血倾向。
X0X X0X XY XY X0X XX X0Y XY
血友病A/B患者与正常女性结婚 正常男子与血友病A/B携带者结婚
X0X0 X0X X0Y XY X0X0 X0X0 X0Y X0Y
血友病A/B患者于女性携带者结婚 血友病A/B男性患者与女性患者结婚
图6-4血友病A、B遗传规律示意图
注：XY正常男性；XX正常女性；XY血友病A/B男性患者；X°X血友病A/B女性携带者；X°X°血友病A/B女性患者
【临床表现】
血友病的临床表现取决于其类型及相应的凝血因子缺乏的严重程度，主要表现为出血和局部血肿形成所致的压迫症状与体征。
1.出血是血友病病人最主要的临床表现。出血多为自发性或轻度外伤、小手术（如拔牙、扁桃体摘除）后出血不止，其中血友病A出血较重，血友病B较轻。血友病病人的出血具有以下特征：①与生俱来并伴随终身；②常表现为软组织或深部肌肉内血肿；③负重关节（如膝关节）反复出血，最终形成血友病关节，表现为关节肿胀、僵硬、畸形，可伴有骨质疏松、关节骨化及相应的肌肉萎缩。
2.血肿压迫的表现血肿形成压迫周围神经，可出现局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可造成相应部位组织的瘀血、水肿或缺血、坏死；口腔底部、咽后壁、喉及颈部软组织出血及血肿形成，可压迫或阻塞气道，可引起呼吸困难甚至窒息；腹膜后出血可引起麻痹性肠梗阻；输尿管受压可引起排尿障碍。
【实验室及其他检查】
1.筛查试验血小板计数、功能正常；出血时间、凝血酶原时间正常，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，但无法鉴别血友病的类型。
2.确诊试验 F Ⅷ活性测定辅以F Ⅷ:Ag测定和F X活性测定辅以F IX：Ag测定可分别确诊血友病A和血友病B，同时可根据结果对血友病进行临床分型。根据FVⅧ：C活性的高低可将血友病A分为3型：重型为FVⅧ：C活性低于1%；中型为F：C活性在1%~5%；轻型为F：C活性为6%～30%。测定vWF：Ag可与血管性血友病鉴别，血友病病人为正常。
3.基因诊断试验主要用于携带者和产前诊断。目前常用的方法有DNA印迹法、限制性内切酶片段长度多态等。产前诊断的时间是妊娠第10周左右做绒毛膜活检检查，妊娠第16周左右做羊水穿刺检查。
【诊断要点】
根据病人起病年龄（幼年）、性别特征（男性）、符合x性染色体隐性遗传家族史及出血的特点，结合相关实验室检查，如出血时间、凝血时间血小板计数正常，APIT延长，FVⅧ活性或FK活性减低或缺乏，可明确疾病和类型的诊断。
【治疗要点】
治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗。
1.一般治疗包括加强自我防护，预防损伤出血，及早有效地处理出血，避免并发症的发生，出血严重的病人提倡预防治疗等。
2.替代疗法即补充缺失的凝血因子，为防治血友病病人出血最重要的措施。
（1）常用制剂：FⅧ制剂主要有FⅧ的浓缩剂或基因重组的纯化FⅧ（rFⅧ）、冷沉淀物（FⅧ的含量高于血浆5~10倍）；FIX制剂主要有凝血酶原复合物（含F IX、X、Ⅶ和Ⅱ）、F IX浓缩剂或基因重组的纯化F IX（rF IX）。
（2）常用剂量：每公斤体重输注1IU的FVⅧ能使体内FIⅧ：C提高2%：每公斤体重输注IU的F IX能使体内F IX：C提高1%。凝血因子补充量的计算公式为：
FVⅧ剂量（IU）=体重（kg）×所需提高的活性（%）-2
FIX剂量（IU）=体重（kg）×所需提高的活性（%）
血友病病人能达到最低止血要求的凝血因子水平为FⅧ：C或FX的活性在20%以上。如病人有中度以上出血如关节腔出血、颅内出血或需行中型以上手术者，应提高到40%以上。
（3）用法：由于FⅧ、F X的半衰期分别为8~12小时、18~214小时，故补充FⅢ需连续静脉滴注或每天2次，而补充FIX每天I次即可 ~13.其他药物治疗
（1）去氨加压素：为半合成的抗利尿激素，可促进内皮细胞释放储存的F Ⅲ和vVF。可用于轻症血友病A病人，血友病B病人无效。用法为0.3vg/kg，30～50m生理址水稀释后快速静脉消注，每12小时1次。
（2）抗纤溶药物：能保护已形成的血凝块不溶解而发挥止血作用。常用的药物有氨基己酸、氨甲环酸等。
4.其他治疗如家庭治疗、外科治疗、基因治疗等。血友病病人的家庭治疗在国外应用广泛。除传授注射技术外。还向病人和家属传授血液病学，矫形外科、物理治疗、精神心理治疗和血液传播疾病的知识等；对于关节强直、畸形的病人，可在补充足量相应凝血因子的基础上行关节成形术或置换术；基因治疗在实验研究中已取得成功，临床应用有待于进一步的研究和探索。
【常用护理诊断/问题、措施及依据】
1.有受伤的危险：出血与某些凝血因子缺乏有关。
（1）预防出血：限制病人的活动范围和程度，禁止从事危险作业及重体力活动；避免外伤，告诉病人不要过度负重或进行剧烈的接触性运动（拳击、足球、篮球），不要穿硬底鞋或赤脚走路。使用刀、剪、锯等工具时应小心操作，必要时戴防护性手套；避免或减少各种不必要的穿刺或注射，必须时，拔针后局部按压5分钟以上，直至出血停止；禁止使用静脉留置套管针，以免针刺点渗血难止；尽量避免手术治疗，必须手术时，术前应根据手术规模大小常规补充足够量的凝血因子；加强口腔卫生，防龋齿；遵医嘱用药，避免使用阿司匹林等抑制凝血作用的药物。其他参见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。
（2）局部出血处理的配合：按医嘱实施或配合止血处理，紧急情况下配合医师救治病人。
①皮肤表面的出血，局部可采用压迫止血法。②鼻黏膜出血，可按医嘱使用巴曲酶（立止血）、凝血酶、止血海绵等药物加压或填塞止血。③拔牙后出血不止或出血较多的伤口，可用含相关凝血因子的粘贴物覆盖伤口或创面。④对局部深层组织血肿形成和关节腔出血病人，休息（制动）、局部压迫、冷敷及抬高患肢是最重要的非药物性治疗措施。可根据情况使用夹板、模具、拐杖或轮椅等，使病人出血的肌肉和关节处于休息位。局部予以冰敷或冷湿敷，20分钟/次，每4~6小时1次，直至局部肿胀或疼痛减轻。肌肉出血常为自限性，不主张进行血肿穿刺，以防感染。⑤咽喉部出血或血肿形成时，要避免血肿压迫呼吸道引起窒息，应协助病人取侧卧位或头偏向一侧，必要时用吸引器将血吸出，并做好气管插管或切开的准备。⑥一旦出现颅内出血，遵医嘱紧急输注凝血因子，配合做好其他抢救工作。参见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。
（3）正确输注各种凝血因子制品：凝血因子取回后，应立即输注。输注冷冻血浆或冷沉淀物前，应将冷冻血浆或冷沉淀物置于37℃温水（水浴箱）中解冻、融化，并快速输入（以病人可耐受的速度为度）。输注过程中密切观察有无输血反应。
（4）用药护理：快速静注去氨加压素可出现头痛、心率加快、颜面潮红、血压升高及少尿等不良反应，要注意观察，必要时遵医嘱对症处理。治疗前、后配合医生做好血浆FⅧ水平检测的标本采集及送检工作，以预测该药的治疗效果。
（5）病情观察：监测病人出血情况的变化，及时发现急重症病人，为有效救治、挽救病人生命禀得时间。观察内容包括病人的自觉症状、各部位出血的量和临床表现等。
2.有失用综合征的危险 与反复多次关节腔出血有关。
（1）评估关节腔出血与病变：定期评估关节外形、局部有无压痛、关节活动能力有无异常等，以判断关节病变是否处于急性出血期（局部可有红、肿、热、痛及功能障碍）、慢性炎症期（关节持续性肿胀及功能隔碍），或病情进一步发展可导致关节纤维强直、晰形以致功能丧失。
（2）关节康复训练：针对病变关节进行科学合理的康复训练，是预防血友病病人发生关节失用的重要措施。康复训练应从出血停止、肿胀消退后开始。包括：①应向病人及其家属解释康复训练的目的意义、主要方法、注意事项与配合要求等：②急性期应局部制动并保持肢体、关节处于功能位，以避免出血加重和促进关节腔内出血的吸收：③在肿胀未完全消退、肌内力量未族复之前，切勿使电肢负重，适当增加卧床时间，避免过早行走，预防反复的关节腔出血；④指导病人进行股四头肌收缩功能训练，以利局部肌力的恢复；⑤关节腔出血控制后，帮助病人循序渐进地进行受累关节的被动或主动活动，也可给予理宁以促进受累关节功能的康复。
【其他护理诊断/问题】
1.焦虑 与终身性出血倾向、担心丧失劳动能力有关。
2.恐惧与害怕出血不止，危及生命有关。
3.疼痛 与深部组织血肿或关节腔出血有关。
【健康指导】
1.疾病预防指导本病目前尚无根治方法，因此预防更为重要。建立遗传咨询、严格婚前检查和加强产前诊断，是减少血友病发病率的重要措施。对于有家族史的病人，婚前应常规进行血友病的遗传咨询；做好婚前检查，不仅可发现血友病病人，也可发现血友病基因的女性携带者；血友病病人及女性携带者不宜婚配，已婚者应避免生育，以减少本病的遗传；为了减少血友病患儿的出生，女性携带者均应进行产前诊断。一般于妊娠第13~16周进行羊水穿刺，确定胎儿性别及基因表型，从而明确胎儿是否为血友病患儿，决定是否终止妊娠。
2.疾病知识指导目的在于充分调动病人及家属的主观能动性，使其积极配合治疗和康复。
向病人及家属介绍疾病的原因、遗传特点、主要表现、诊断与治疗的主要方法与预防等，说明本病为遗传性疾病，需终身治疗，并应预防出血的发生；指导病人及家属掌握预防出血的相应措施；提供有关血友病社会团体的信息，鼓励病人及家属参与相关的社团及咨询活动，通过与医护人员或病人间的信息交流，相互支持，共同应对这一慢性病给病人及家庭带来的困难与烦恼。
3.病情监测指导病人应学会自我监测出血症状与体征，如碰撞后出现关节腔出血表现，外伤后伤口的渗血情况等。一旦发生出血，常规处理效果不好或出现严重出血，如关节腔出血等，应及时就医。
4.出血的应急处理指导指导病人及家属学握常见出血部位的止血方法。有条件者，可教会病人及家属注射凝血因子的方法，以便紧急情况下及时处理严重出血。告诉病人外出或远行时，应携带血友病的病历卡，以备发生意外时可得到及时救助。
【预后】
随着血友病治疗方法的进展，血友病病人的生存期已与正常人群相近。进行性关节畸形而致残、治疗过程中产生针对凝血因子活性的抑制物，合并肝炎和肝硬化、艾滋病、颅内出血等，是影响病人生活质量与预后的重要因素。
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