胃食管反流病
发布时间：
2024-06-28
胃食管反流病
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，以及引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害。根据有无食管黏膜的糜烂、溃疡，可将胃食管反流病分为反流性食管炎（reflux esophagitis,RE）和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease,NERD）。胃食管反流病在西方国家十分常见，患病率为10%～20%，40～60岁为高峰发病年龄,男女发病无差异。我国胃食管反流病发病率低于西方国家，病情亦较轻。
【病因与发病机制】
胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，其主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。 1.食管抗反流防御机制减弱
（1）抗反流屏障功能减弱：食管下括约肌（lower esophageal sphincer,LES）是食管和胃连接处抗反流的高压带，能防止胃内容物反流入食管。当LES功能异常时，可引起LES压下降，从而导致胃食管反流。导致LES压降低的因素包括：①责门失弛缓症术后；②某些激素：如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等；③食物：如高脂肪、巧克力等；④药物：如钙拮抗药、地西洋等。导致LES压相对降低的因素包括：①腹内压增高：如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等；②胃内压增高：如胃扩张、胃排空延迟等。另外，一过性LES松弛也是近年研究发现引起胃食管反流的一个重要因素。
（2）食管对胃反流物的廓清能力障碍：正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1~2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢中和。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作用，常见疾病如干燥综合征等。
（3）食管黏膜屏障作用下降：反流物进入食管后，食管借助上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素，如长期吸烟、饮酒以及抑郁等，将削弱食管黏膜抵御反流物损害的功能。
2.反流物对食管黏膜的攻击作用
在食管抗反流防御机制减弱的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其中胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。
【临床表现】
胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有：
1.食管症状
（1）典型症状：烧心和反流是本病最常见、最典型症状。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分病人烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。
（2）非典型症状：主要有胸痛、吞咽困难。胸痛严重时可为剧烈刺痛，发生在胸骨后，可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后，可伴有或不伴有烧心和反流。吞咽困难呈间歇性发作，进食固体或液体食物均可发生。由食管狭窄引起的吞咽困难可呈持续性或进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。
2.食管外症状 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些病人诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症。
3.并发症 主要有上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。
【实验室及其他检查】
1.胃镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症。胃镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。
2.24小时食管pH监测 是诊断胃食管反流病的重要检查方法，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，并了解酸反流的程度及其与症状发生的关系。常用的观察指标：24小时内pH<4的总百分时间、pH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。
3.食管X线钡餐检查 对诊断反流性食管炎敏感性不高。对不愿接受或不能耐受胃镜检查者行该检查，可排除食管癌等其他食管疾病，可发现严重反流性食管炎阳性X线征。
4.食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的病人为阳性，且多在滴酸的最初15分钟内出现。
5.食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES压<6mmHg易导致反流。
【诊断要点】
病人出现典型的烧心和反酸症状可作出初步诊断。胃镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断成立。对有典型症状而胃镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，证实有食管过度酸反流，则诊断成立。对疑诊为本病而胃镜检查阴性者作质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7~14天），如果有明显效果，本病诊断一般可成立。
【治疗要点】
治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。
1.一般治疗 改变生活方式与饮食习惯；避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。
2.药物治疗
（1）促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药物可能通过增加LES压力，改善食管蠕动功能、促进胃排空。适用于轻症病人或作为抑酸药的辅助治疗药物。
（2）抑酸药：①H2受体拮抗药（H2RA）：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。能减少胃酸分泌，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，适用于轻、中症病人。②质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。药物抑酸作用强，适用于症状重、有严重食管炎者。
胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复发作引起的并发症，应使用H2RA或PPI进行维持治疗，以PPI效果最好。
（3）抗酸药：如氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂等。仅用于症状轻、间歇发作病人临床缓解症状用。
3.抗反流手术治疗 抗反流手术为不同术式的胃底折叠术，可阻止胃内容物反流入食管。对需要长期使用大剂量PPI维持治疗者，根据病人的意愿考虑抗反流手术；确诊由反流引起严重呼吸道疾病者及PPI疗效欠佳者，宜考虑抗反流手术。
4.并发症治疗 并发食管狭窄者可行胃镜下食管扩张治疗，术后长程PPI维持治疗；Barret食管病人使用PPI治疗及长程维持治疗，并定期随访，以便早期发现癌变。
【常用护理诊断/问题、措施及依据】
疼痛：胸痛 与胃酸反流刺激食管黏膜有关。
（1）病情观察：注意观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异常情况。
（2）去除和避免诱发因素：①避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物如激素、扩胆碱能药物、茶碱、地西泮、钙拮抗药等。②避免饭后剧烈运动，避免睡前2小时进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，睡眠时将床头抬高15～20cm，以改善平卧位食管的排空功能。③应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等，以高蛋白、低脂肪、无刺激、易消化饮食为
宜，少食多餐。戒烟禁酒。④注意减少一切引起腹内压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。
（3）指导并协助病人减轻疼痛：①保持环境安静、舒适，减少对病人的不良刺激和心理压力。②疼痛时尽量深呼吸，以腹式呼吸为主，减轻胸部压力刺激。③取舒适的体位。④保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加重。⑤教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸、听音乐、看小说等，有利于缓解疼痛。
（4）用药护理：遵医嘱使用促胃肠动力药、抑酸药。抑酸药的用药方法及护理参见 “消化性溃疡”的有关内容。
【其他护理诊断/问题】
1.吞咽障碍 与反流引起食管狭窄有关。
2.焦虑 与病程长、症状持续、生活质量受影响有关。
【健康指导】
1.疾病知识指导 改变生活方式或生活习惯对多数病人能起到一定的疗效，应向病人及家属介绍GERD的有关知识，指导其了解并避免导致LES压降低的各种因素。如避免摄入过多易引起反流和胃酸过量分泌的高脂肪食物；鼓励病人咀嚼口香糖，增加唾液分泌，中和反流物；适当控制体重，减少由于腹部脂肪过多引起的腹压增高；平时避免重体力劳动和高强度体育锻炼等。
2.用药指导与病情监测 指导病人严格按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应。应用抑酸药的病人，治愈后逐渐减少剂量直至停药或者改用缓和的其他制剂再逐渐停药。平时自备铝碳酸镁、硫糖铝等碱性药物，出现不适症状时可服用。出现胸骨后灼热感、胸痛、吞咽不适等症状加重时，应及时就诊。
【预后】
GERD的预后个体差异大，内科治疗可以缓解大多数病人的症状，预后良好，但易复发，须长期服药。
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