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为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局决定联合在全国开展为期三年的全面提升医疗质量行动。根据《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》国卫医政发﹝2023﹞12号文件精神及落实国家卫健委工作部署，医院对应性做出如下工作安排，请按照执行。

各科室、部门主要负责人是第一责任人。要按照本行动计划和具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

一、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由院长担任主任的医疗质量管理委员会。各业务科室成立由科主任担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

3.优化质量安全工作机制。院长每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

4.加强医务人员管理。按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。

5.强化药品器械管理。依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。

6.规范医疗技术管理。全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊质量。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

8.改善门诊医疗质量。严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

9.提高日间医疗质量。进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

10.保障手术质量安全。严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。

见长沙泰和医院专项行动一

11.提高患者随访质量。根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

见长沙泰和医院专项行动二

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

13.严格规范日常诊疗行为。和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

14.全面加强患者评估。在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

16.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

17.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

见长沙泰和医院专项行动三

19.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

20.提高急难危重救治效果。进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

21.强化患者安全管理。进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

见长沙泰和医院专项行动四

22.提供优质护理。持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

23.健全质控体系和工作机制。

24.加强质量安全信息公开。

25.完善“以质为先”的绩效管理机制。将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

见长沙泰和医院专项行动五

26.强化目标导向，优化改进工作机制。聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

27.充分发挥考核评估指挥棒作用。

28.加强中医药质控。应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。

二、工作安排

（一）启动阶段（2023年5月—6月）

（二）实施阶段（2023年6月—2025年9月）

医院按照本计划分别落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。

（三）评估总结（2025年10月-12月）

医院对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。

三、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。

（二）做好政策协同。要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。

（三）强化科学管理。要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）加强宣传引导。要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。要遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动参与行动的积极性。

（五）建立长效机制。要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

长沙泰和医院专项行动一

长沙泰和医院“手术质量安全提升行动“实施方案

为进一步提升医疗机构手术管理能力，保障患者手术质量安全，根据湖南省全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）3年计划，结合本院实际情况，制定本方案。

一、行动目标

利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

二、行动内容

1.根据医院功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定本院手术分级管理目录。通过信息化手段推动手术分级管理制度落实，提升管理精细化程度。

2.医院主要负责人是本院手术分级管理第一责任人，本院医疗技术临床应用管理委员会负责手术分级管理。科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人，科室成立手术分级管理工作小组，组长由科室主要负责人担任。

3.科室根据手术风险程度（麻醉风险；手术主要并发症发生风险；围手术期死亡风险等）、手术难度（手术复杂程度；患者状态；手术时长；术者资质要求；人员配置；所需手术器械、装备复杂程度等）、资源消耗程度（手术过程中所使用的医疗资源的种类、数量、稀缺程度）、伦理风险（人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能）制定手术/操作分级目录，并按要求动态调整，保障手术分级管理的科学性。

4.医院建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。术者申请手术权限交由科室手术分级管理工作小组进行评估，医务部复核及医疗技术临床应用管理委员会审核批准，医疗机构以正式文件形式予以确认。三、四级手术对医师进行逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

5.医疗技术临床应用管理委员会组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力。每年评估1次。

6.医院建立手术临床应用论证制度。新技术组织开展手术技术能力和安全保障能力论证，通过论证方可开展。限制类医疗技术中涉及手术的，按四级手术进行管理。

7.规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功能、心理和营养状态等。建立结构化的患者术前评估表，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。

8.科学制定手术方案。根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案，根据手术方案遴选确定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊。建立IV级手术术前多学科讨论制度。每例IV级手术均应当完成术前多学科讨论。对手术指征、方式、预期效果、风险、处置预案进行讨论，确定手术方案和围手术期管理方案。

9.加强患者术前管理。充分告知并指导患者遵守术前注意事项，规范完成手术部位标记、禁食禁饮、药物使用等要求，采取措施降低手术应激反应。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，严格核实术前药物应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当有规范、简便的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。

10.强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交叉感染。

11.医院采用信息化手段实时监测手术室使用情况，及时动态调整手术室排台，提高手术室资源分配合理性，缩短患者手术等待时间。建立符合本机构实际的日间手术组织管理架构、工作制度和机制，逐步扩大日间手术服务范围。

12.强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。严格落实手术安全核查制度，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问题。

13.强化患者与手术过程核查。手术过程中，严密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，密切关注患者的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况，及时发现苗头性问题并予以干预。加强全麻患者术中体温管理，积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。同时，严格执行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范，规范使用抗菌药物、止血药物和耗材。

14.做好术后转运衔接。医院规范手术患者转运和交接工作，制定交接清单。严禁将三、四级手术和全麻手术术后患者交由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后首次转运过程中应当由参与手术的医师全程陪同；转运交接时，应当与接收医师及相关医务人员面对面交接，确保转运安全和相关信息传递无误。

15.强化术后即时评估。根据既定手术方案和患者术后情况，科学选择麻醉复苏室、普通病房、重症监护室等术后观察和恢复区域。加强麻醉复苏室管理，建立转入、转出标准与流程并严格落实，鼓励按患者风险程度分区管理，明确岗位职责。密切关注患者生命体征及意识状态变化，加强对患者引流物性状、引流量、出入量、伤口渗血等情况的观察，及时开展疼痛评估，规范处置危急值。

16.加强术后恢复管理。严格落实三级查房、值班和交接班、分级护理等医疗质量安全核心制度，重点关注四级手术患者、认知功能障碍等特殊患者的床旁交接班落实情况。鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中药等医疗措施，促进术后患者康复；鼓励患者主动参与术后康复活动。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。

17.规范开展出院指导。医疗机构在患者出院前，书面告知出院医嘱、出院后注意事项，提供联系方式。建立手术随访制度。按病种特点和相关诊疗规范要求，确定随访时间、频次、内容和形式等。四级手术术后患者随访不少于每年1次；对日间手术患者，应当在出院后24小时内完成首次随访；相关随访情况应纳入病历资料或单独建档保存。

18.完善手术不良事件个案报告制度。四级手术发生非计划二次手术、严重医疗质量（安全）不良事件等情形，3日内组织全科讨论，讨论结果向医疗质量管理委员会报告，同时按不良事件管理向行政部门报告。

19.建立手术质量安全评估制度。医疗技术临床应用管理组织定期对手术适应症、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率进行评估，院内公开。I、II级手术每年评估1次，III级手术每半年评估1次，IV级手术每季度评估1次。

20.建立手术分级管理督查制度。发生严重医疗质量（安全）不良事件，暂停开展该手术。（1）对手术技术及术者手术技术临床应用能力重新评估，合格可开展；（2）术者手术技术临床应用能力不足，取消手术授权；（3）手术技术存在重大质量安全缺陷，停止手术技术临床应用，向卫生行政部门报告。

三、行动步骤

（一）启动阶段（2023年8月）。

（二）实施阶段（2023年9月-2025年9月）。

（三）总结阶段（2025年10月-12月）。

附件：1.手术质量安全提升行动监测指标

2.医疗机构手术质量安全管理示意图

附件 1 手术质量安全提升行动监测指标
指标名称	指标属性	计量单位	指标定义	计算方法	指标说明	指标导向	监测科室
住院患者围手术期死亡率	定量指标	百分比(%)	住院患者围手术期死亡人数占同期住院手术患者总人数的比例。	住院患者围手术期死亡率=住院患者围手术期死亡人数/同期住院手术患者总人数×100%	本指标重点关注手术当日、术后 24 小时和 48 小时的死亡情况。	逐步降低	全院开展手术的相关科室
非计划重返手术室再手术率	定量指标	百分比(%)	因各种原因导致患者手术后需进行的计划外再次手术占同期患者手术总例数的比例。	非计划重返手术室再手术率=患者术后非计划重返手术室再次手术例数/同期患者手术总例数×100%	本指标重点监控术后 48 小时内、术后 31 天内重返手术室情况。	逐步降低（不高于1.8%）	全院开展手术的相关科室
手术并发症发生率	定量指标	百分比(%)	发生手术并发症的患者例次数占同期手术患者总例次数的比例。	手术并发症发生率=发生手术并发症的患者例次数/同期手术患者总例次数×100%	不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。	逐步降低（不高于7.5%）	全院开展手术的相关科室
术中主动保温率	定量指标	百分比(%)	手术麻醉期间采取主动保温措施 (全程连续主动保温或间断主动保温) 全麻例次数占同期全麻总例次数的比例。	术中主动保温率=手术麻醉期间采取主动保温措施全麻例次数/同期全麻总例次数×100%	术中主动保温措施包括：使用主动保温设备、升温装置等进行体温保护。使用输血输液加温装置加温至 37℃后再输注。	逐步提高	麻醉科
手术麻醉期间低体温发生率	定量指标	百分比(%)	手术麻醉期间低体温患者数 (医疗目的的控制性降温除外) 占同期接受体温监测的麻醉患者总数的比例。	手术麻醉期间低体温发生率=手术麻醉期间低体温患者数 (医疗目的的控制性降温除外) /同期接受体温监测的麻醉患者总数×100%	手术麻醉期间低体温是指患者进入手术间开始至患者自手术间或麻醉后监测治疗室 (PACU) 返回病房前核心体温低于 36℃(连续监测低体温持续≥30 分钟或间断监测连续两次低体温且间隔时间≥30分钟)。	逐步降低	麻醉科
I 类切口手术抗菌药物预防使用率	定量指标	百分比(%)	I 类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期 I 类切口手术患者总数的比例。	I 类切口手术抗菌药物预防使用率=I 类切口手术预防使用抗菌药物的患者数/ 同期 I 类切口手术患者总数×100%	本指标反映医疗机构抗菌药物预防用药情况。	逐步降低	全院开展I类切口手术的相关科室
日间手术占择期手术比例	定量指标	百分比(%)	日间手术例次数占同期择期手术总例次数的比例。	日间手术占择期手术比例= 日间手术例次数/同期择期手术总例次数×100%	本指标的日间手术指符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》定义的手术。	逐步提高	全院开展日间手术各科室
住院手术患者 VTE发生率	定量指标	百分比(%)	发生 VTE 的住院手术患者数占同期住院手术患者总数的比例。	住院手术患者 VTE 发生率=发生 VTE 的住院手术患者数/同期住院手术患者总数×100%	本指标反映医疗机构围手术期 VTE 防治管理的终末情况。	逐步降低	全院开展手术的相关科室
注：手术包括手术、介入治疗及内 (窥) 镜下治疗性操作。

长沙泰和医院专项行动二

长沙泰和医院“‘破壁’行动”实施方案

为进一步推进、深化医院各专科的质量控制与安全管理，持续提高医疗质量，保障医疗安全。根据湖南省卫生健康委、湖南省中医药局关于印发《湖南省全面提升医疗质量行动计划实施方案(2023—2025年)》的通知精神，结合我院实际，制定本方案。

一、行动目标

1.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

2.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

二、行动内容

（一）质量控制指标

序号	评估维度	评估指标	指标导向/目标值	责任科室
1	急诊和日间医疗质量	急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率	≥80%	急诊科、心血管内科
2	急诊和日间医疗质量	急性脑梗死再灌注治疗率	≥45%	急诊科、神经医学中心
3	医疗行为质量	多学科（MDT）门诊	≥3个	医务部
4		四级手术患者随访率	≥90%	全院开展四级手术科室
5		恶性肿瘤患者随访率	≥90%	全院收治恶性肿瘤科室
6	结果质量	非计划重返手术室再手术率	≤1.8千分之	全院开展手术科室
7		住院患者手术后获得性指标发生率	≤7.5千分之	全院开展手术科室
8		围术期死亡率	逐步降低	全院开展手术科室
9		恶性肿瘤患者5年生存率	逐步升高	全院收治恶性肿瘤科室

（二）具体内容

1.急诊与神经医学中心、心血管内科、心胸外科联合建立冠心病、脑卒中快捷绿色通道，创建心脏大血管疾病、卒中多学科联合诊疗（MDT）团队，将多学科MDT诊疗模式前移到急诊。影像科全力配合，实现急诊7x24的CT/CTA、MRI/MRA、DSA的检查和评估。电子病历结构化，实现信息化提取质控指标数据，提升医疗质量。

2.根据《出院指导及随访工作管理制度》随访，主管医生为随访工作第一责任人，科主任定期督促。随访方式为医患通电话随访。另根据《医疗机构手术分级管理办法》，四级手术术后患者，原则上不少于每年一次的随访，连续5年以上。恶性肿瘤患者，原则上不少于每年一次的随访，连续5年以上。

3.成立恶性肿瘤多学科诊疗（MDT）团队，积极推行“单病种、多学科”诊疗理念，建立完善相关诊疗制度流程，强调多学科联合、中西医并重，提高临床决策水平。

三、行动步骤

（一）启动阶段（2023年11月-12月）。

医院根据卫生健康行政部门文件要求制定实施方案，进行全院工作部署和宣传动员，并启动行动。

（二）推进阶段（2023年12月-2025年11月）。

医院结合实际情况推进各专业质控工作，按年度进行工作部署和工作总结；逐步健全和优化质控管理工作体系和机制，实现各专业质控的持续改进。

（三）总结阶段（2025年11月-12月）。

医院组织开展全面的质控工作总结，评选、奖励先进典型，组织宣传、推广好的做法和促进先进经验的交流，促进共同提升。

长沙泰和医院专项行动三

长沙泰和医院“病历内涵质量提升行动”实施方案

（2023—2025年）

为进一步提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，根据病历书写和病案管理相关法律法规、规范，按照国家及本省卫生健康委《全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》《病历内涵质量提升行动方案（2023—2025年）》等文件要求，结合我院实际，制定本实施细则。

一、目标

全面获取病历内涵质量提升行动方案监测指标数据，实现院内同质化管理和监测。通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构和医务人员病历质量管理意识和管理能力，落实病历书写、管理和应用相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范化水平。到2025年末，我院形成机制明晰、运行顺畅的院内病历质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率≥90%，出院患者病历归档完整率≥98%，其他各项监测指标实现目标值。

二、行动范围

全院各临床、医技科室、各相关部门。

三、组织管理

根据本院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）》安排，病历内涵质量提升行动总牵头部门为医务部，协作部门为临床科室、医技科室、病案室、信息科、门诊办等。

原则上，各临床、医技科室的质控专干担任本科室病历内涵质量提升行动专员，负责本科病历内涵质量提升行动具体措施、改进方案及各项计划、总结的起草、自查、督查，参加医院病历内涵质量提升行动相关培训、会议并向全科传达，负责病历内涵缺陷记录、上报，完成医院下达的或科主任安排的其他有关工作。

四、行动内容

（一）以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。

1.恪守病历书写时限。

（1）医务人员应严格按照《病历书写基本规范》《日间医疗质量管理暂行规定》要求及时完成各项病历记录。应严格落实医疗质量安全核心制度要求，三级查房记录时间和频次应当符合规定。应在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。

（2）重点督查首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键节点的记录。对事后补签同意书的行为要发现一起处理一起。

2.保证病历资料完整。

（1）医务人员应严格按照相关要求完成住院诊疗过程中的各项病历记录，妥善保存诊疗过程中产生的辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、知情同意书等资料，完整填写患者姓名、性别、年龄、住院号、医师签名等项目，确保病历资料齐全完整。

（2）落实临床科室、病历管理部门责任，提高出院患者病历归档完整率，杜绝病历缺页、缺项等问题发生。

3.确保病历客观真实。

（1）各部分病历内容应当由亲自参与的相关诊疗活动的医务人员严格按照自身所知所见书写。

（2）上级医师必须对下级医师及实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅（修改）并签名。

（3）医务人员应保证病历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实，严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者（家属）签字。

（4）严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性。

4.确保病历书写规范。

（1）按照法律法规新要求，优化简化病历书写规范，进一步规范病案首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。

（2）加快落实“四统一”（病案书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语等相关规范和标准的统一）工作，规范使用标准医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码。

（3）严禁病历书写字迹潦草无法辨认、有语病、有错误、使用非医学术语等，保障患者诊疗信息传递高效、准确、畅通及连贯。

（二）以临床诊疗为主线，提升住院病案内涵质量。

5.提升关键行为记录质量。

（1）按照规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术（肿瘤放化疗）、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况。

（2）记录内容能够完整准确地反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等情况，其中讨论结论相关记录应当具备完整的逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。

6.提升关键环节记录质量。

（1）提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，特别是相关记录中患者评估、病情分析、诊疗方案拟定等情况。

（2）确保病历记录全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，准确反映诊疗思维和诊疗过程。

7.提升关键结果记录质量。

（1）要将患者接受的各项检查检验（包含委托第三方的检查检验）结果进行汇总分析和结果研判，不得以检查检验报告替代病程记录内容。

（2）对危急值结果要逐项记录相对应处置措施，并在后续病程记录中体现处置效果。

8.提升关键变化记录质量。

（1）病程记录要能够及时反映患者病情变化，体现医务人员对相关病情变化的分析、思考和对诊疗方案所做的针对性调整，以及所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）。

（2）在患者出院时要客观准确地记录患者生命体征、一般状况，书写出院注意事项。

9.提升医患沟通记录质量。

（1）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

（2）在与患方签署手术及有创诊疗操作、肿瘤放化疗、采取高值耗材等特殊诊疗措施的知情同意书时，应在同意书中体现手术或特殊诊疗措施名称、选择这些诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字，注明签署时间。

（3）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，按照本院《患者知情同意制度》规定报分管领导或总值班（夜间及节假日期间）批准，可以立即实施相应的医疗措施。

（三）以完整准确为目标，加强非住院病历管理。

10.提升门（急）诊病历记录完整性。

（1）对初诊患者，完整准确地记录门（急）诊患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见。做到不丢项、不空项。

（2）对复诊患者要记录患者病情变化情况，当次诊断治疗措施有变化的，要有记录表明调整的依据。

（3）逐步推进门（急）诊结构化病历的使用，建立门（急）诊病历电子归档存储系统，对病历的建立、记录、修改、使用、保存等实现完整、连续并可追溯。

（4）将互联网病历纳入门（急）诊病历一体化管理。

11.提升门（急）诊特殊诊疗记录质量。

（1）对门诊手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗以及全麻下无痛检查等特殊诊疗措施，要准确记录与患者沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项。

（2）对多学科协作诊疗（MDT）门诊、疑难病例门诊、门诊会诊以及抢救等措施，要按照住院病历相关要求，进行详实准确地记录。

（四）以信息化为助力，提高病历质量管理效能。

12.充分利用电子病历，提高病历书写效率。

（1）进一步建立和完善电子病历系统，推行病历无纸化，逐步实现医院端各个信息系统间的联通，加强电子病历系统安全防护，做好病例数据安全储存和防灾备份等安全保障。

（2）合理利用结构化病历、记录模板等手段提升病历书写效率，以信息化手段自动汇集形成病案首页等数据，减轻医务人员的负担。

13.推进智能化监管，提高病历书写质量。

（1）完善电子病历质量监控功能，通过嵌入流程监管、时限判别、事前提醒、完整度检查、智能化质控、问题警示等功能，以信息化手段做好病历质量检查、评估、反馈。

（2）查处电子病历使用过程中不合理复制、不合理导入、模板滥用等问题，督促医务人员严格审核电子病历内容，压实上级医务人员审核责任。

14.拓展病历应用范围，提高病历支撑作用。

（1）利用患者身份唯一标识号码实现（急）诊病历和住院病历一体化管理。

（2）充分运用信息化、人工智能等手段深入挖掘病历数据信息，从机构、科室、团队、个人以及临床专科、病种、技术等不同维度科学客观地分析医疗质量安全情况，为落实医疗质量管理和医疗技术管理要求、医疗质量安全核心制度、医保支付政策等提供数据支持，为开展基于循证证据的医疗质量管理、运行管理、绩效管理提供支撑。

（五）强化责任落实，优化病历质量管理机制。

15.强化责任落实。

（1）将病历内涵质量提升作为全面提升医疗质量行动的重要内容，按照“院科两级责任制”优化病历质量日常管理机制。

（2）本院医疗质量管理委员会负责总体工作，医务部门指定专人负责日常工作；各临床科室医疗质量管理工作小组指定专人负责本科室具体工作；各医疗团队（小组）负责人负责本团队（小组）的病历质量。

16.强化日常管理。

（1）医务部门牵头建立健全病历质量日常管理机制，健全各项管理制度，组织成立院级病历内涵质量检查专家组，每月至少从每个临床科室抽取不少于10份病历进行分析、点评、指导。病历质量情况作为院周会、质量安全月刊的主要内容之一，强化分析、反馈，压实临床科室和病案管理部门的责任。

（2）科室病历质控小组每月抽查本科室20%以上病历进行检查，各临床科室主任每月至少组织召开1—2次会议，对科室病历质量进行分析、点评、指导。

（3）医务部门、病案管理部门要与临床科室加强沟通，建立扁平化的病历质量日常管理机制，及时解决病历书写、保存、归档等各个环节的问题。

17.强化人员培训。

（1）本院将病历书写作为 “三基”培训、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、医务人员（含进修医师）岗前培训中的重要内容并考核。

（2）采用集中学习培训、典型案例剖析、配备口袋书等多种形式，全面加强临床医师、护士、病案管理人员的培训。

（3）通过病历相关培训，确保全体医务人员掌握病历书写的规范性、制度性要求，明晰自身所肩负的职责，提升医务人员特别是主治医师、住院医师、实习医师的责任心和病历书写能力。

18.强化管理机制。

（1）进一步健全完善落实病历质量管理各项制度，包括不限于：病历管理制度、病历质量控制管理办法、归档病历管理规定、病案（病历）封存和启封制度、病案库房管理工作制度、病案服务管理制度及工作流程，并确保各项制度规范有序落实。把病案资料完整，规范修改病历内容，电子病历规范签名，病历归档、借阅、复印、封存等管理环节作为重点工作进行有效落实。

（2）进一步健全完善落实与病历质量相关的核心制度，主要包括：术前讨论制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度、三级查房制度、急危重患者抢救制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、分级护理制度等。

（3）建立、完善各项制度落实自查、督查工作表单，明确评价（评分）标准，并定期组织开展各项工作表单加强制度落实情况的自查、督查、考核，及时反馈督查、考核结果。针对存在的问题，落实整改，持续改进。

19.强化基础建设。

（1）按照有关规定加强病案科（室）建设，场地、设施符合规范要求。

（2）加强人员配备及培养，建立符合医院规模的病案质控及编码队伍，不断提高病案信息化管理水平。

（3）门急诊、住院病历符合与医院级别对等的电子病历系统等级要求。

六、行动步骤

（一）启动阶段（2023年11月-12月）。

医院根据卫生健康行政部门文件要求制定全面提升病历内涵质量实施方案，进行全院工作部署和宣贯动员，并启动行动。

（二）推进阶段（2023年12月-2025年11月）。

医院结合实际情况开展病历内涵质量改进工作，按年度进行工作部署和工作总结；逐步健全和优化病历质量管理工作体系和机制，实现病历内涵质量持续改进。

（三）总结阶段（2025年11月-12月）。

医院组织开展工作总结，从不同维度评选、奖励先进典型，组织宣传、推广好的做法和先进经验，并向卫生健康行政部门推荐优秀病案。

七、行动要求

（一）提高病历内涵认识。

病历是医务人员开展临床研究、汲取临床经验的依托，是医院传承和发展的底蕴所在。各科室和医务人员要充分认识病历内涵质量提升是强化医院管理、提高医院核心能力的重要途径，对提高管理科学化、精细化程度、提升医务人员整体诊疗能力、提高医疗质量安全水平具有重要作用。

（二）落实落细各项措施。

各科室、各部门应通过教育培训、质控抽查、优秀病历评比和宣传交流等方式，不断提高病历质量。建立病历书写质量激励约束机制，将科室和医务人员病历质量作为医师定期考核、晋升以及绩效考核的重要依据之一，充分调动医务人员的积极性。

（三）积极构建长效机制。

各科室、各部门要围绕病案管理专业年度质控工作改进目标、质控指标，加强病历书写基础质量、环节质量和终末质量管理，聚焦重点诊疗行为及关键环节病历质量监管，建立病历质量月点评、月公示制度，在病历书写形式、结构、归档、调阅等方面逐步实现规范、统一，形成长效常态管理，为本机构病历内涵质量持续提升奠定基础。

长沙泰和医院专项行动四

长沙泰和医院“患者安全专项行动计划（2023-2025）

”实施方案

为认真贯彻执行上级有关部门安全生产相关文件精神，切实加强医院安全生产管理，构建和谐安全的医疗环境，保障人民群众生命财产安全，制定本方案:

一、工作目标

扎实开展医院安全生产，落实安全生产责任制，强化医院安全生产管理，狠抓医院安全隐患排查治理，建立健全医院隐患治理和危险源监控制度，加强事故预警、预防和应急救援工作，切实加强和解决医院安全生产薄弱环节和突出问题，增强全院人员做好安全生产工作的主动性和自觉性。通过开展医院安全生产工作，建立医院安全生产管理长效机制，坚决遏制重大安全生产事故发生。

二、加强组织领导

医院成立安全生产工作领导小组，定期研究解决安全生产工作中存在的问题，定期排查整改安全生产隐患。按照安全生产“一岗双责”规定，层层落实责任，把工作任务分解到科室，落实到人，逐级抓好工作落实。保障我院安全生产工作顺利进行。安全生产要贯穿医院全年安全生产工作始终，做到同步部署、同步实施、同步检査推进，并结合医院特点，统筹兼顾，突出重点，有计划、有步骤、有针对性地组织开展。

三、建立医院卫生安全生产保障体系

1.医院建立健全各类应急组织，如急救、抢险、会诊、突发事件处理等方面安全保障体系，建立健全及各项规章制度和操作规程，确保关键时刻能顺利运转。

2.医院成立医院质量控制小组，建立考评奖惩制度，各科室均成立了以科主任为组长的自控小组，明确分工，责任到人，层层负责，逐级把关，对医院服务全过程，以及每项操作和关键环节严格质量控制，并认真记录，定期检查、评价、整改。

四、定期进行安全生产教育和培训工作

1.有计划、有系统、有组织的对全体职工进行安全生产教育活动，提高全体职工的安全质量意识，对新入院人员进行质量。安全管理方面知识培训，对医护人员重点进行医疗安全教育，有计划地开展安全生产，防止医疗事故的发生。

2.对后勤人员进行安全保卫知识，水、电、气、消防等方面的培训和教育，提高他们对防盗、防火等方面的技能水平。加强医院水、电、气、压力容器等方面的管理，从源头上杜绝安全事故的发生,。

3.对毒麻药品保管等知识进行教育和培训，全面落实“五专”管理，加强对处方权医师，麻醉剂精神使用指导原则及疼痛三阶梯治疗原则等知识的学习，并定期组织考核验收，保障毒、麻、精神的.安全管理和使用。

五、做好安全生产预防控制工作

立足于治理大隐患、防范大事故。增加医院安全投入，加强安全生产基础设施建设。加大节假日自然灾害高发季节和重点科室部门等重点时段和关键节点的安全防范工作，坚决遏制重特大事故发生。

1.对氧气、消防设施、压力容器、安全通道等重点部位，确定专人负责，建立保管、使用登记制度，定期维护、保养，有记录。

2.加强门诊及重点部位的巡查工作，值班医生为夜间医院安全总负责人，对可疑人员要进行盘查，防止破坏。

3.各科室要进行安全生产自査，重点是医疗安全、护理安全、财产安全、毒麻药品管理、易燃易爆物品管理、防火防盗管理等。医院安全生产管理领导小组在各科室自查的基础上，每月全面检查-次，针对存在问题，及时研究制定整改措施，杜绝漏洞，消除隐患。

具体检查内容:

(1)消防安全标志明晰，疏散通道畅通与否，消防器材保证完好，能正常使用，电路是否正常等。

(2)各部门财产安全管理，重要仪器保管及维护保养情况，是否提醒就医患者钱财及重要物品妥善保管等。

(3)医院财务、收费、药房、药库严格规章制度，落实防火、防盗措施。

(4)认真执行首诊负责制度，加强医患沟通，落实病人知情同意制度，加强院前、院内急救工作，坚持值班医师签到制度，坚持三查八对制度，加强危重疑难病人的观察、处置、会诊等制度的执行情况，严格执行重大问题逐级上报制度等方面是否存在问题。

4.对检查出的问题，及时整改，安全生产领导小组要及时反馈科室存在的安全隐患，提出整改期限，并及时对整改情况进行复查，保障安全生产工作顺利进行。

六、严格责任追究

健全完善和落实安全生产责任追究制，严格医院安全生产事故处理，对因隐患排查治理工作不力而引发事故的，严肃追究责任，依法严厉查处。对安全生产措施不重视，工作不落实，走过场的人要予以通报，并限期整改。

七、提高不良事件上报率实施方案（2023-2025）

（一）背景介绍

不良事件是指医疗过程中发生的各类意外事件，包括诊断、治疗和护理等方面的失误。提高不良事件上报率是医疗质量安全管理的重要工作，有助于及时发现和解决安全隐患，提高医疗质量，保障患者安全。

（二）目标设定

本实施方案的目标是在2023-2025年内提高不良事件上报率。具体目标如下:

1.提高医务人员对不良事件的认知和重视程度，按科室设置目标；

2.建立完善的不良事件报告制度和管理机制；

3.优化报告途径和流程，提高上报效率；

4.对不良事件进行分类分析，制定相应的改进措施。

（三）实施步骤

1.加强对不良事件相关知识的培训和宣传，提高医务人员的认知和重视程度。培训内容包括不良事件的定义、分类上报流程等:

2.建立完善的不良事件报告制度和管理机制，明确各相关人员的职责和责任。设立专门的不良事件管理部门，负责收集、分析、反馈和改进不良事件；

3.优化报告途径和流程，提高上报效率。开发便捷的报告系统，简化报告流程，降低报告成本，鼓励医务人员积极上报不良事件。同时，建立快速响应机制，确保上报的问题能够及时得到反馈和解决；

4.对不良事件进行分类分析，制定相应的改进措施。对收集到的不良事件进行分类统计，分析事件发生的原因和影响因素，提出针对性的改进措施，并落实到实际工作中。

（四）监督与评估

1.设立监督小组，对不良事件报告工作进行监督和指导。监督小组应定期对上报的不良事件进行核查，确保报告的准确性和完整性;

2.定期对实施方案进行评估和总结，检查目标达成情况。评估内容应包括上报率的变化、不良事件的类型和分布、改进措施的实施效果等:

3.根据评估结果，及时调整实施方案，优化工作流程。对于未达到预期目标的环节，要查找原因，制定针对性的改进措施，确保整体目标的实现。

表1 2024、2025年药品不良反应上报年度目标任务量（试行）

科室	2023年药品不良反应上报量	2024、2025年药品不良反应年度目标量*	2023年出院人数
呼吸与危重症医学科	58	40	2014
儿科	53	40	1962
普外科	2	30	1512
心血管内科	20	30	1469
骨科创伤关节/脊柱外科	12	30	1697
妇产科	9	20	1008
内分泌与代谢疾病专科	41	20	888
肿瘤科	11	20	1210
消化血液内科	9	20	1065
神经内科	8	20	1170
急诊科	12	10
介入血管外科	2	10	653
心胸外科	1	5	266
神经外科	2	5	470
康复科	6	5	201
老年医学科	8	5	130
甲状腺病科	5	5	424
重症医学科	4	5	16
麻醉科	3	5
耳鼻咽喉科	2	5	474
泌尿外科	2	5	510
肾内科	1	5
综合外科二科	0	5
合计	271	346

表2 2024、2025年医疗器械不良事件上报年度目标任务量（试行）

科室	2023年医疗器械不良事件上报量	2024、2025年医疗器械不良事件年度目标量*	化妆品年度30例，皮肤科为主
急诊科	3	5
放射科	1	5
检验科	1	5
血透室	7	5
胃肠镜室	0	5
超声医学科	1	5
体检中心	1	5
麻醉科	2	5
手术室	5	5
供应室	1	3
重症医学科	3	5
神经医学中心	2	3
普外科	0	3
泌尿外科	0	2
康复科	2	2
骨科	0	3
妇产科	2	3
肿瘤科	1	3
呼吸与危重症医学科	2	3
老年医学科	0	2
心胸外科	0	2
耳鼻咽喉科	0	2
综合外科二科	0	2
心血管内科	1	3
儿科	2	3
内分泌与代谢疾病专科	2	2
消化血液内科	0	3
肾内科	0	2
介入血管外科	0	2
甲状腺病科	0	2
PET-CT	0	1
放疗中心	1	1
物质保障部	45
合计	85	102

表3 2024、2025年非药械化不良事件上报年度目标任务量（试行）

科室	2024、2025年非药械化不良事件年度目标量*
急诊科	5
放射科	5
检验科	5
血透室	5
胃肠镜室	3
超声医学科	3
体检中心	3
麻醉科	5
手术室	5
供应室	3
重症医学科	5
神经医学中心	10
普外科	5
泌尿外科	2
康复科	5
骨科	3
妇产科	7
肿瘤科	5
呼吸与危重症医学科	5
老年医学科	2
心胸外科	2
耳鼻咽喉科	2
综合外科二科	2
心血管内科	5
儿科	3
内分泌与代谢疾病专科	2
消化血液内科	3
肾内科	2
介入血管外科	2
甲状腺病科	2
PET-CT	1
放疗中心	1
物质保障部	3
合计	121

（五）奖惩措施

1.药品、医疗器械、化妆品不良反应监测专员各设1人，负责不良反应收集、评价、上报、统计、督促、指导工作，年度奖励金额预设2000元，按照全院目标工作量设置分配比例为7:2:1，若总任务量未完成则扣发相应奖励。

2.药械化不良反应医务人员上报奖励经费：年度奖励金额预设2万元，每及时上报1例药品不良反应报告的奖励按实际上报比例核算（如药械化全年总目标量为478例，每报告1例奖励40元），年底集中发放，医疗器械不良反应、化妆品不良反应均参照药品奖励标准。

3.非药械化按报一例奖励科室管理分0.25分。

4.科室年度目标任务量考核：以科室为单位考核，2024年考核期限2023年12月1日-2024年11月30日，2025年考核期限2024年12月1日-2025年11月30日。至每年11月30日前完成不良事件年度总任务量（见表1、表2、表3），兑现鼓励措施第（2）条科室医务人员上报奖励；对于未完成目标任务量的科室，除扣发医务人员奖励外，完成进度不足50%扣科室管理分4分，完成进度在50%-99%扣科室管理分2分，超额完成每例奖励科室管理分0.25分。

长沙泰和医院专项行动五

长沙泰和医院“‘织网’行动”实施方案

一、建设目标

1.聚焦年度国家和省级医疗质量改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点。

2.建立急诊、重症医学、临床检验、病理、医院感染管理、住院病案首页数据质量管理、产科、呼吸内科、神经系统疾病、肾病、护理、药事管理等专业小组，明确小组目标和职责，实现医疗质量管理与控制指标全面覆盖与监测，确保各专业的医疗服务质量与安全。

3.每半年完成统计指标上交至医疗质量管理委员会，以结果为导向，从院级层面强化医疗人员的专业培训，提升医疗团队的整体素质。借助信息化手段，实现质控数据的实时监控与分析，提高管理效率。以期提升整体医疗服务水平、保障患者安全。

二、行动步骤

（一）启动阶段（2023年11月-12月）。

医院根据卫生健康行政部门文件要求制定实施方案，进行全院工作部署和宣传动员，并启动行动。

（二）推进阶段（2023年12月-2025年11月）。

医院结合实际情况推进各专业质控工作，按年度进行工作部署和工作总结；逐步健全和优化质控管理工作体系和机制，实现各专业质控的持续改进。

（三）总结阶段（2025年11月-12月）。

医院组织开展全面的质控工作总结，评选、奖励先进典型，组织宣传、推广好的做法和促进先进经验的交流，促进共同提升。

三、具体建设

序号	小组	组长	责任指标
1	急诊专业质控小组	罗慧	急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）（3-7页）
2	重症医学专业质控小组	何承彪	重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）（8-14页）
3	临床检验专业质控小组	皮乐祥	临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）（15-20页）
4	病理专业质控小组	聂琳	病理专业医疗质量控制指标（2015年版）（21-25页）
5	医院感染管理专业质控小组	张帅	医院感染管理质量控制指标（2015年版）（26-30页）
6	住院病案首页数据质量管理专业质控小组	黄银萍	住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）（31-37页）
7	产科专业质控小组	申丽辉	产科专业医疗质量控制指标（2019年版）（38-42页）
8	呼吸内科专业质控小组	李衡	呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）（43-52页）
9	神经系统疾病专业质控小组（外科）	李自强	神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）（53-87页）
10	神经系统疾病专业质控小组（内科）	鲁玲	神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）（53-87页）
11	肾病专业质控小组	朱寒辉	肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）（88-101页）
12	护理专业质控小组	安如俊	护理专业医疗质量控制指标（2020年版）（102-113页）
13	药事管理专业质控小组	严娟	药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）（114-121页）
14	病案管理专业质控小组	黄银萍	病案管理质量控制指标（2021年版）（122-131页）
15	心血管系统疾病专业质控小组	江斌	心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）（132-169页）
16	超声诊断专业质控小组	刘晓磊	超声诊断专业医疗质量控制指标（2022年版）（170-176页）
17	康复医学专业质控小组	罗芳	康复医学专业医疗质量控制指标（2022年版）（177-185页）
18	临床营养专业质控小组	邓玉	临床营养专业医疗质量控制指标（2022年版）（186-191页）
19	麻醉专业质控小组	曾光	麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）（192-202页）
20	肿瘤专业质控小组	李强	肿瘤专业质量控制指标（2023年版）（203-247页）
21	感染性疾病专业质控小组	张帅	感染性疾病专业医疗质量控制指标（2023年版）（248-251页）
22	健康体检与管理专业质控小组	陈欣	健康体检与管理专业医疗质量控制指标（2023年版）（252-254页）
23	疼痛专业质控小组	曾光	疼痛专业医疗质量控制指标（2023年版）（255-259页）
24	整形美容专业质控小组	未开展	整形美容专业医疗质量控制指标（2023年版）（260-263页）
25	放射性粒子植入治疗质控小组	梁晨	放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标（2022年版）（314-319页）
26	肿瘤消融治疗技术质控小组	梁晨	肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标（2022年版）（320-323页）
27	自体器官移植技术临床应用质量控制指标	刘剑	自体器官移植技术临床应用质量控制指标（2022 年版）（337-343页）
28	消化内镜诊疗技术质控小组	胡慧农	消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022年版）（344-351页）
29	临床用血质控小组	李晓阳	临床用血质量控制指标（2019年版）（361-364页）
30	单病种质控小组	李志龙	单病种质量监测信息项（2020年版）（365-408页）